La sinfisiodesi pubica giovanile (JPS)

di CARLO COLAFRANCESCHI – Già da qualche anno  questo tipo d’intervento sembra essere molto utilizzato in quei soggetti che – successivamente a controllo veterinario mediante lastre radiografiche – sono giudicati a rischio di sviluppare la temutissima displasia dell’anca e conseguente artrosi.
Questo articolo si prefigge di fare un po’ di chiarezza su come avvalersi efficacemente del parere veterinario per decidere se sottoporre il proprio cucciolo all’intervento, che è efficace solo se fatto tra i 3 mesi (min.)  ai 5 mesi (max.).
Molti proprietari sono dubbiosi quando sulla scorta di una o più lastre viene dichiarata la necessità d’intervenire per correggere o limitare lo sviluppo della displasia dell’anca e conseguenti cambiamenti artrosici secondari.
Difatti il primo controllo ai fini di una valutazione definitiva delle anche del cane inizia ad essere possibile a partire dall’anno di età, o in alcune razze dal sedicesimo. Perché, se le anche sono “certificabili” a partire dal primo anno di età, i cuccioli si operano di JPS (Juvenile Pubic Symphysiodesis) sulla scorta di lastre fatte tra il 3° e 5° mese di età?
Sembrerebbe di capire che già a quella tenera età si possa sapere se il cane sarà affetto da displasia dell’anca: ma se è così, perché attendere un anno per fare l’ufficiale?
Prima di svelare l’arcano è necessario essere a conoscenza di alcune informazioni, per poi  fare alcune valutazioni.
Il metodo FCI prevede la radiografia delle anche in estensione, ovvero con il cane posizionato sulla schiena, con gli arti posteriori tenuti in trazione con le ginocchia ruotate verso l’interno.  Trascurando la precisione derivata da questo sistema possiamo affermare che questa procedura non è ritenuta affidabile dagli addetti ai lavori: e se lo fosse comunque non lo sarebbe prima dei due anni di età.
“It is unable to predict the susceptibility to develop DJD later in life (Smith 1993). The extended VD view has not been tested for precision and accuracy as a diagnostic test.”

Hip extended radiography accuracy (FCI):
six months    16-32 %
1 yr                 62-69 %
1.5 yrs            72-83 %
2 yrs               92-95 %

Negli USA uno studio ha evidenziato come molti cani sviluppano  DJD (Degenerative Joint Disease) dopo i tre anni di età  ed il  55 %  manifesta DJD una volta giunto alla vecchiaia, pur essendo stati dichiarato “Normal” dalla OFA .
La radiografia delle anche in estensione è suscettibile di una variabilità inaccettabile.
In uno studio 65 cani di grande taglia furono esaminati dalla OFA e da tre diplomati ACVR (Specialist Veterinary Radiologists negli  USA): le valutazioni fatte dai due gruppi risultarono in accordo in meno del 50% delle valutazioni.
Inoltre furono rilevate anche notevoli differenze tra le valutazioni effettuate dallo stesso radiologo sulle stesse lastre.
Questo, in sintesi, il motivo per il quale non esiste prova scientifica che possa confortare il sistema usato dalla FCI: non garantisce ne precisione, ne ripetibilità.
Ciò detto forse risulterà più chiaro come mai da due genitori “A” spesso nascono cuccioli “C”…  e perchè no,  “D”!
In realtà un sistema che “regge” la prova scientifica esiste: si chiama PENNHIP. Unico sistema al mondo che è in grado di predire alla tenera età di 16 settimane quali saranno le possibilità di sviluppare la displasia dell’anca. I risultati a 16 settimane a tre anni di età rimangono gli stessi!
Abbiamo ampiamente discusso il metodo in questo articolo: pertanto rimandiamo il lettore a leggerlo.
Per un maggiore approfondimento e a chi mastica l’inglese consigliamo di visitare il sito www.pennhip.org .
Ecco alcune importanti informazioni:
1.   L’indice di distrazione così come determinato dal metodo PennHip è il più affidabile indicatore di futura osteoartrosi nel cane.
Smith GK, Popovitch CA, Gregor TP. Evaluation of risk factors for degenerative joint disease associated with dysplasia in dogs, J Am Vet Med Assoc, 1995; 206: 642-647.
2.   L’indice di distrazione non cambia in modo significativo con il passare del tempo
Smith GK, Gregor TP, Rhodes WH and Biery D. Coxofemoral joint laxity from distraction radiography and its contemporaneous and prospective correlation with laxity, subjective score and evidence of degenerative joint disease from conventional hip-extended radiography, Am J Vet Res, 1993; 54: 1021-1042.
3. Il metodo PennHip può essere eseguito con affidabilità a partire dalla 16a settimana di vita del cane
Smith GK , Gregor TP, Rhodes WH and Biery DN. Coxofemoral joint laxity from distraction radiography and its contemporaneous and prospective correlation with laxity, subjective score and evidence of degenerative joint disease from conventional hip-extended radiography, Am J Vet Res, 1993;54:1021-1042.
4.  L’80% di cani valutati “NORMAL” dall’OFA  (USA), esaminati con la Pennhip hanno evidenziato una lassità articolare che li predisponeva allo sviluppo di osteoartrosi più avanti nella vita del cane.
Powers MY, Karbe GT, Gregor TP, McKelvie PJ, Culp WT, Fordyce HH, Smith GK. Evaluation of the relationship between Orthopedic Foundation for Animals’ hip joint scores and PennHIP distraction index values in dogs. J Am Vet Med Assoc 2010; 237: 532-541.

Perché questa insistenza sul (sulla) Pennhip?
Semplicemente perché permette al proprietario di consultare più specialisti sulla scorta  di dati precisi.
Nel nostro paese ci sono due specialisti abilitati dalla Pennhip ad eseguire le radiografie secondo le linee guida dell’ideatore del sistema l’americano Gail Smith: essi sono il Dott. Riccardo Monticone (TO), primo veterinaro italiano a recarsi in Pensilvania per seguire il corso di abilitazione ufficiale, e il Dott. Andrea Amore (RM).
Facendo fare le radiografie da questi veterinari autorizzati avrete la tranquillità di ricevere la valutazione delle anche del vostro cane direttamente dalla Pennhip.
Questo passo a me pare molto importante perché di fatto elimina la valutazione da parte di chi poi eventualmente interverrà sul cane e permette al proprietario di interpellare più fonti, ma non solo; nella eventualità in cui si volesse verificare l’effettivo miglioramento conseguente all’intervento, ancora una volta  la tecnica Pennhip ci permetterebbe di avere un parere neutro, disinteressato.
Gli studi di cui darò conto più avanti hanno evidenziato che l’intervento di JPS è raccomandato quando l’indice di distrazione (il valore quantitativo misurato dalla Pennhip) è tra lo 0.3 e lo 0.7, quindi casi di displasia che possiamo definire non gravi.
Tuttavia la Pennhip sconsiglia di usare questo valore disgiuntamente dalla valutazione complessiva fatta dal veterinario.
Ora sapete che non dovete più compiere un atto di fede nel decidere se fare l’intervento o meno.
Chiariti questi punti, credo sia importante valutare cosa ci si può ragionevolmente aspettare dopo avere fatto l’intervento: per farlo daremo conto di alcuni studi di cui riassumeremo i risultati.

Studio 1
J Am Vet Med Assoc. 2007 Jan 15;230(2):206-10.
Sinfiosiodesi pubica e triplice osteotomia: un confronto a lungo termine
L’angolo della rima acetabolare dorsale era significativamente maggiore nei cani sottoposti a JPS rispetto ai cani trattati con TPO.
In questi ultimi, l’angolo della rima acetabolare dorsale era significativamente ridotto e l’angolo acetabolare era significativamente aumentato a due anni d’età, rispetto ai valori ottenuti prima dell’intervento chirurgico.
I risultati suggeriscono che JPS e TPO hanno effetti simili sulla conformazione dell’anca nei cani con displasia dell’anca da moderata a grave, ma che nessuna delle due procedure elimina la caratteristica lassità articolare.

“Long-term outcome of juvenile pubic symphysiodesis and triple pelvic osteotomy in dogs with hip dysplasia” Manley PA, Adams WM, Danielson KC, Dueland RT, Linn KA. J Am Vet Med Assoc. 2007 Jan 15; 230(2): 206-10.
Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
Long-term outcome of juvenile pubic symphysiodesis and triple pelvic osteotomy in dogs with hip dysplasia. Manley PA1, Adams WM, Danielson KC, Dueland RT, Linn KA.
Studio 2
JPS for hip dysplasia clinical results 2010 – January 8th, 2011
Obiettivo: Determinare gli effetti clinici della JPS in cuccioli suscettibili di displasia messi a confronto con cuccioli nelle stesse condizioni senza trattamento alcuno.
PROCEDURA:
I seguenti otto test clinici sono stati effettuati prima dell’intervento, e di nuovo ad un anno e a due anni dopo l’operazione: Ortolani, riduzione dell’angolo (HRA), valutazione dell’andatura, osteoartrite, dolore articolare, 3 angoli di Norberg esteso (N- OFA), in compressione (N-COM), in distrazione (N-DIS). JPS eseguita con elettrocauterizzazione unipolare da 12 a 24 settimane di età intervento placebo eseguito sul gruppo di controllo.
Conclusioni:
Nei cani JPS con lassità (DI = 0.40-0.69) rilevata prima dell’intervento è stata riscontrata una insignificante osteoatrite all’età di due anni. JPS ha migliorato anche i parametri relativi al test di  Ortolani, HRA, dolore articolare , N-DIS. Nei  cani con DI >0.70 la JPS non sembra prevenire l’insorgenza di osteoartrite.
JPS è risultata efficace in cuccioli dalle 12 alle 24 settimane per il trattamento bilaterale di displasia leggera o moderata (mild/moderate)
Department of Surgical Sciences, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, USA. duelandt@svm.vetmed.wisc.edu
PMID: 20740257 [PubMed – indexed for MEDLINE]
Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(5):318-25. Epub 2010 Aug 25.

Studio 3
Displasia dell’anca intervento in JPS. Parte prima: risultati dopo due anni tomografia e indice di distrazione.
Dueland RT1, Adams WM, Patricelli AJ, Linn KA, Crump PM.
Obiettivi: Misurare gli effetti della JPS ad uno e due anni di distanza dall’intervento in cuccioli definiti “ a rischio”  di displasia dell’anca utilizzando i seguenti criteri: Angolo acetabolare (AA); angolo acetabolare dorsale (DAR); lassità (PennHIP© indice di distrazione) DI
Risultati: l’intervento in  JPS a 12/24 settimane ha significativamente migliorato la conformazione dell’anca riducendo la lassità in cuccioli a rischio
Nei cani con severa lassità (DI>0.70) l’artrite ha continuato ad aumentare.
Il test di Ortolani effettuato a 12/16 settimane dovrebbe fungere da allarme per effettuare una oggettiva rilevazione della lassità articolare (PennHIP© DI).

Il lettore avrà certamente notato che gli studi presentati si avvalgono della tecnica Pennhip: non potrebbe essere diversamente, visto che le altre non danno alcuna garanzia di ripetibilità e precisione e renderebbero quantomeno discutibile, se non  invalido, lo studio stesso.
Riassumendo: la sinfiosiodesi pubica può essere considerata una valida opzione se eseguita in cuccioli tra i tre e i 5 mesi, dopo una valutazione Pennhip  nei valori superiori a 0.3 e inferiori a 0.7.
Riteniamo che con i dati forniti il lettore possa iniziare a formarsi una propria idea su i pro e contro di questa tecnica.
C’è però un grosso problema legato a questo intervento, ovvero che di esso non rimane traccia per quando il cane dovesse essere sottoposto alla lastra ufficiale che ne determinerà il grado di displasia!
Ciò significa che oltre al fallimento di almeno gli ultimi trenta anni, attraverso un sistema oramai evidentemente superato e mai efficace, nel contrastare il diffondersi di questa patologia così invalidante, oggi c’è anche la possibilità di incappare in un cane “A” conseguentemente all’intervento di JPS!
Un cane il cui punteggio non riflette più la sua naturale condizione genotipica, salvo non si voglia accettare la JPS come una causa ambientale che modifica l’espressione del fenotipo. Ma mi sembra un filino forzato come concetto!
Non amo i giochi di parole: chi usa questi animali in allevamento è disonesto e chi li acquista subisce un vero e proprio raggiro, una truffa.
Non sono favorevole alla castrazione obbligatoria di quei soggetti sui quali è stata fatta la JPS, non ritengo giusto obbligare un proprietario a castrare il proprio animale, contro la propria volontà: ma un bel bollone sul pedigree, “NON IDONEO ALLA RIPRODUZIONE”… quello si, lo vedrei molto bene!
Nascondersi dietro al discorso del benessere dell’animale, come ho sentito fare ad alcuni veterinari, non è accettabile. E’ vero che il benessere di quel singolo animale migliora, ma è altrettanto vero che non segnalando l’intervento in via ufficiale sul pedigree (si potrebbe anche renderlo visibile a successive radiografie, se si volesse) si rischia di vederne qualche decina, se non centinaia, riprodotti con tanto di A sul pedigree.
In poche generazioni, un vero e proprio disastro annunciato.
L’esercizio della professione di medico veterinario deve ispirarsi a scienza e coscienza: la scienza nel nostro caso prende il nome di Pennhip, la coscienza  invece sarebbe trovare un accordo per rendere riconoscibile il cane operato di JPS rendendo impossibili le truffe cinotecniche.